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May 31, 2023

Bei der RSA-Chirurgie mit Allograft-Prothesenkomposit kommen Teleskop- und Flanschtechniken zum Einsatz

Bei der Endoprothetik kommt es häufig zu einem Verlust des proximalen Humerusknochens

Bei der Endoprothetik kommt es häufig zu einem Verlust des proximalen Humerusknochenknochens, der für rekonstruktive Schulterchirurgen ein schwieriges Problem darstellen kann.

Ein massiver Knochenverlust kann bei posttraumatischen Fällen, Revisionsarthroplastiken und nach Tumorresektionen beobachtet werden. Ein Mangel an proximalem Knochen kann zu Problemen im Zusammenhang mit einer schlechten Spannung des Weichgewebes führen, was für den Erfolg einer umgekehrten Schulterendoprothetik von entscheidender Bedeutung ist. Wenn der Knochenverlust nicht angemessen behoben wird, kann dies in der Folge zu einer Instabilität des Prothesengelenks, einer Lockerung des Implantats und einer Funktionseinschränkung führen.

Es gibt verschiedene Möglichkeiten, dem Verlust des proximalen Humerusknochens entgegenzuwirken, einschließlich einer Endoprothese und Allotransplantat-Kompositprothesen (APC). Das APC bietet bestimmte Vorteile, die es zu einer attraktiven Option machen, obwohl dieses Verfahren sicherlich technische Herausforderungen mit sich bringt. Zu den wichtigen Vorteilen gehört die Wiederherstellung des Deltamuskel-Wickeleffekts – möglicherweise eine Verbesserung der Stabilität, die Bereitstellung einer Befestigungsstelle für Sehnen und, obwohl die Literatur begrenzt ist, höhere postoperative Funktionswerte im Vergleich zu einer Endoprothese. Endoprothesen der neueren Generation zielen darauf ab, all diese Aspekte im Vergleich zu herkömmlichen Designs zu verbessern, daher werden zukünftige Vergleichsstudien mit APC hilfreich sein.

Der Zweck dieses Artikels besteht darin, einige Perlen und hilfreiche Tipps zur Durchführung eines APC-Verfahrens mit RSA bereitzustellen.

Bei der Vorbereitung auf einen APC ist eine präoperative Planung unerlässlich. Dazu gehört in der Regel eine kritische Beurteilung von Röntgenaufnahmen der betroffenen Schulter sowie die Anfertigung ipsilateraler und kontralateraler Humerusfilme in voller Länge, um die prämorbide Knochenlänge zu bestimmen (Abbildungen 1, 2). Präoperative Labore und ständige Wachsamkeit sind wichtig, da das APC-Verfahren nur unter aseptischen Bedingungen durchgeführt werden sollte und viele Revisionsschultern mit Knochenverlust auch eine Begleitinfektion haben können. Schließlich ist es wichtig, die Integrität des Deltamuskelansatzes röntgenologisch zu beurteilen, da sein Fehlen die Ergebnisse entweder der APC oder der Endoprothese erheblich beeinträchtigt, was für die Erwartungen des Patienten wichtig ist.

Wir empfehlen eine von Mark D. Lazarus MD gelehrte Technik, bei der bei weiblichen Patienten ein ipsilaterales männliches Allotransplantat für den proximalen Humerus und bei männlichen Patienten ein ipsilaterales weibliches proximales Femur-Allotransplantat verwendet wird, um ein Transplantat zu erhalten, das größer als der Wirtsknochen ist. Gefrorenes Allotransplantat wird aufgrund seiner Kosten und Verfügbarkeit gegenüber frischem Allotransplantat bevorzugt. Da beim Einsetzen der RSA-Prothese die Gelenkfläche des Allotransplantats entfernt wird, besteht keine Notwendigkeit, ein knorpelfreundliches frisches Allotransplantat zu erhalten. Wir verlangen vom Gewebelieferanten auch, dass die Sehnenstümpfe der Rotatorenmanschette am Allotransplantat befestigt bleiben.

Es wird eine ausgedehnte deltopectorale Inzision verwendet, die, sofern möglich, die vorherige Inzision mit einbezieht. Nach der Mobilisierung des Deltamuskels seitlich und der Mobilisierung des großen Brustmuskels/der Gelenkssehne medial werden alle verbleibenden Subscapularis- und posterosuperioren Rotatorenmanschetten mobilisiert und für eine spätere Reparatur markiert. Distal wird der Brachialis gespalten und der N. radialis identifiziert. Das vorherige Implantat und bei Bedarf auch der Zement werden entfernt. Abhängig von der Beschaffenheit der Glenosphäre ist dies der Punkt, an dem sie ausgetauscht oder in Ruhe gelassen werden kann, wenn die Glenoidbasisplatte stabil ist. Angesichts des typischen Weichteilverlusts, der bei einer Revision auftritt, sowie des höheren Instabilitätsrisikos empfehlen wir, die Glenosphäre mit seitlichem Versatz zu vergrößern, um diese Risiken zu verringern. Der verbleibende Humerusknochen wird sorgfältig entfernt, so dass der Deltamuskelansatz intakt bleibt.

Ein wichtiger Teil des Falles besteht darin, die gewünschte Länge des Allotransplantats zu messen. Dies gelingt am effektivsten mit der Teleskoptechnik.

1. Setzen Sie das Probeimplantat in den verbleibenden Wirtsknochen ein.

2. Die Schulter wird reponiert, während die Probe an der Glenosphäre befestigt bleibt, da sie offensichtlich noch keine axiale oder rotatorische Stabilität aufweist.

3. Ziehen Sie am Arm und die Probe wird aus dem natürlichen Knochen auf die entsprechende Höhe „teleskopiert“.

4. Die Höhe des Schafts bei der entsprechenden Spannung wird mit einem Markierungsstift an der Schnittstelle zwischen Wirtsknochen und Implantat markiert.

5. Diese Länge des Schafts über der Markierung ist die geplante Länge des erforderlichen Allotransplantatknochens.

Das Allotransplantat des proximalen Humerus (Abbildung 3) wird auf dem hinteren Tisch aufgetaut, sobald seine Verwendung bestätigt ist. Obwohl die Fixierung mit einer Platte und unikortikalen Schrauben, mit oder ohne Stufenschnitt-Osteotomie (Abbildung 4), eine ausgezeichnete Option ist, die die Identifizierung des N. radialis für die Kabeldurchführung vermeidet, ist die Oberfläche für die Knochenintegration gering und Die Stufe muss perfekt für die richtige Drehung, Länge und Ausrichtung erstellt werden. Wir bevorzugen die Flanschtechnik, da der lange Flansch des Allotransplantatknochens eine große Oberfläche für die knöcherne Verbindung bietet.

Wie weiter oben im Abschnitt zur chirurgischen Planung dieses Artikels beschrieben, verwenden Sie für einen typischen weiblichen Patienten einen männlichen proximalen Humerus und für einen männlichen Patienten einen weiblichen proximalen Femur. Dies ist wichtig, damit der Allotransplantatflansch über den natürlichen Knochen des Patienten passt.

Der Radialnerv wird identifiziert und geschützt. Dieser Schritt kann bereits im Rahmen der Stammextraktion durchgeführt werden.

Das Allotransplantat wird auf dem hinteren Tisch vorbereitet, wobei der anterolaterale Knochenrand intakt ist (Abbildung 5). Wenn der Allotransplantatknochen keine Sehnenstümpfe aufweist, werden Nähte für eine spätere Kapsel-/Rotatorenmanschettenreparatur angebracht (Abbildung 6).

Zwei Chargen Zement werden verwendet, um das Implantat sicher im Allotransplantat zu zementieren. Der Abstand zwischen Schaft und Flansch muss ungefähr der kortikalen Dicke des verbleibenden Knochens entsprechen.

Der APC wird an Ort und Stelle zementiert und Kabel werden verwendet, um den Allograft-Flansch zu sichern, bevor der Zement aushärtet (Abbildung 7).

Die Befestigungsmethoden können variieren. Wir empfehlen jedoch die Kabelfixierung, da diese bei der Verwendung mit der Teleskoptechnik für ausreichende Axial- und Rotationsstabilität sorgt. Vor der Implantation des APC werden mehrere Kabel (normalerweise drei) vorsichtig verlegt, um eine iatrogene Verletzung des N. radialis zu vermeiden. Die Seile sind provisorisch gespannt. Anschließend wird ein Zementrestriktor so platziert, dass eine ausreichende Länge des Zementmantels distal gewährleistet ist. Der verbleibende Kanal wird zementiert. Das endgültige Allotransplantat und das langstielige Implantat werden so platziert, dass der vordere Flansch des Transplantats auf dem vorderen Humerus liegt. Das Implantat bleibt an Ort und Stelle, bis der Zement aushärtet. Anschließend werden die Kabel endgültig gespannt und geclipst. An diesem Punkt kann die Lagerfläche getestet werden und das endgültige Polyethylen, das die entsprechende RSA-Spannung einstellt, kann angebracht werden. Zuletzt wird die Rotatorenmanschette mithilfe der Shuttle-Nähte wieder befestigt. Postoperative Röntgenaufnahmen werden angefertigt (Abbildungen 8, 9).

Patienten, die sich dieser Operation unterziehen, benötigen in der Regel keine formelle Physiotherapie, obwohl sie postoperativ eine Schlinge tragen. Den Patienten werden jedoch Pendelübungen beigebracht und sie werden ermutigt, diese zunächst auszuführen, gefolgt von einer passiven, gut armunterstützten Bewegung auf dem Rücken. Die Schlinge kann 6 Wochen nach der Operation abgesetzt werden, wenn die aktive Beweglichkeit beginnt.

Die Durchführung von RSA mit APC hat eine hohe Rate an zufriedenstellenden Ergebnissen mit zuverlässiger knöcherner Verbindung gezeigt und gleichzeitig Versagen und Instabilität verhindert. Insgesamt liegen die Komplikationsraten in dieser herausfordernden Patientengruppe nach wie vor hoch bei etwa 20 %, wobei nur bei 8 % der Patienten eine Revision erforderlich ist. Die Luxationsrate bei RSA mit APC variiert, liegt aber wahrscheinlich auch bei etwa 8 %. Die größte Sorge besteht möglicherweise in der Frage der Vereinigung und der Vermeidung einer Transplantatresorption. Die knöcherne Heilungsrate beträgt zuverlässig mehr als 80 %, wobei die Zeit bis zur Heilung 3 bis 9 Monate beträgt. Die Autoren haben herausgefunden, dass der Einsatz der hier beschriebenen Techniken die Sicherheit, Zuverlässigkeit und Ergebnisse in diesen schwierigen Fällen von massivem Verlust des proximalen Humerusknochens verbessern kann.